地高辛作為強心苷具有正性肌力作用，在心內科臨床應用 較為廣泛，尤其適用于伴有快速心室率的心房顫動的心功能不 全者。縱觀心力衰竭治療藥物，地高辛是唯一不增加遠期死亡 率的口服藥，可降低由于心力衰竭惡化所致的住院風險。雖然 本藥效果顯著，但是存在安全范圍窄、治療濃度與中毒濃度重疊 等缺陷，加上個體差異、臨床醫生安全用藥防范意識差等多種影響因素，極易導致出現中毒癥狀。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院以 2018 年 1～12 月需接受口服地高辛患者352 例作為研究對象。經統計，男性 187 例，女性 165 例，年齡 46～89 歲，平均年齡（68.3±10.4）歲。納入標準：經診斷以心力衰 竭、風濕性心臟病、擴張型心肌病、心律失常等為主。排除標準： 年齡不得低于 18 周歲；一般資料不全；合并使用去乙酰毛花苷 注射液、心寶丸等干擾儀器測定的藥物；不愿配合監測。

1.2 方法

口服地高辛片劑量為 0.0625mg～0.25mg/d。考慮到藥物 通常經過 4～5 個半衰期可實現較為有效穩定的血藥濃度，即藥 物吸收與消除速度達到平衡。地高辛消除半衰期平均為 36h，本次研究中患者均為口服 7d 后，達到血藥濃度穩定狀態后于次日 清晨空腹時，靜脈采血 2mL 置于干燥試管內，將血樣放入離心 機（轉速 3500 r/min）中離心 10min 后，精確移取上清液 400μL 至測試管后放入藥物濃度分析儀測定。

1.3 儀器與試劑

Siemens SYVA 血藥濃度分析儀；地高辛檢測 試劑（抗體/底物試劑，酶試劑）、地高辛定標液（西門子醫學診 斷產品有限公司）；治療藥物監測質控物（伯樂生命醫學產品 有限公司）；高速離心機（海門市其林貝爾儀器制造有限公司， H1650 型）；地高辛片 0.25mg/片[賽諾菲（杭州）制藥有限公司， 國藥準字 H33021738；上海信誼藥廠有限公司，國藥準字 H31020678]。

1.4 中毒判斷標準

以地高辛片藥品說明書作為判斷依據結合，口服過程中出現的中毒反應判斷標準如下：
（1）消化道 中毒：以胃腸道反應為主，出現惡心、嘔吐、腹瀉、胃納差等癥狀；
（2）循環系統：心率時常轉好后突然加重，或出現新的心律失常， 如室性早搏、房室傳導阻滯等癥狀；
（3）神經系統：出現中樞神經 系統反應，包括視力模糊或障礙、頭暈嗜睡、精神抑郁或錯亂等 癥狀。一旦停止或減量服用地高辛片，以上癥狀得以逐步減輕 或消失。

1.5 統計學方法

本次研究數據均采用 SPSS20.0 統計學軟件處 理和分析，計數資料采用獨立組的 χ2 檢驗；計量資料即地高辛 血藥濃度監測數值用（x±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本 t 檢 驗，P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 地高辛血藥濃度監測結果及中毒發生率

本次監測對象 352 例，2018 年 1～6 月共監測 146 例，通過信息化軟件干預 后，7～12 月共監測 206 例，下半年增幅 41%。所有患者經 7d 口 服地高辛片血藥呈穩定濃度后進行監測。臨床藥師通過統計 和分析，發現 47.4%患者的血藥濃度范圍處于 0.8～2.0ng/mL， 其次為血藥濃度低于 0.8ng/mL；分別統計各個地高辛血藥濃 度中發生懷疑中毒病例，發現地高辛血藥濃度處于 2.0～4.0ng/ mL 時，中毒反應發生率最高為 87.5%，與其他三組濃度比較， 差異具有統計學意義（P<0.05）。具體監測結果及中毒癥狀發生 率見表 1。

2.2 地高辛臨床中毒反應情況

臨床藥師通過詢問，對口服藥物 期間及其后 1 周內發生的各類中毒癥狀進行及時記錄。結果發 現地高辛中毒癥狀主要表現在消化系統方面，以惡心、嘔吐為 主，與循環及神經系統中毒反應比較具有顯著差異（P<0.05），見 表 2。

3 討 論

3.1 地高辛血藥濃度與中毒發生率

地高辛治療窗狹窄，《中華人 民共和國藥典·臨床用藥須知》記載為 0.5～2.0ng/mL，有效劑量 達到中毒劑量的 60%。全年 352 個監測數據中共有 79 個病例 超出一般治療范圍（＞2.0ng/mL），發生了 62 例地高辛中毒癥狀， 由此可見地高辛血藥濃度監測的必要性。本次研究中筆者主要 發現以下幾點：
（1） 當血藥濃度即使處于 0.8～2.0ng/mL 正常范 圍內，中毒發生率也可以達到 13.2%。臨床藥師與診治醫生通過 分析，首要因素為個體差異較大，同時可能與病情出現變化如心 衰加重、腎功能惡化、電解質紊亂等相關。特別當發生低血鉀時， 增加心肌細胞對地高辛的敏感性，即使在正常治療范圍內也有 出現中毒癥狀的幾率。臨床藥師需根據情況給予個體化用藥指 導。
（2）當地高辛血藥濃度超過 4.0ng/mL，中毒癥狀發生率卻反 而下降為 40%，血藥濃度最高的 1 例為 7.86ng/mL，甚至未發生 中毒癥狀。經臨床藥師復測排除儀器誤差后，可 能與體內存在內源性地高辛樣的免疫活性物質相關。該物質 的血漿結合率高于地高辛，造成地高辛血藥濃度假性升高。內 源性地高辛樣的免疫活性物質在正常人體內含有少量，而在病 理情況下將顯著升高。目前我院尚缺乏消除內源性地高辛樣 免疫活性物質的儀器及方法，此種因素造成的假性升高不能真 實客觀地反映體內地高辛血藥濃度。后期研究中，臨床藥師應 應排除內源性地高辛樣物質的影響，結合臨床癥狀綜合判斷。

3.2 地高辛血藥濃度與中毒癥狀情況

本次研究結果由表 2 可知， 發生地高辛中毒癥狀以消化道癥狀為主，共有 79 例（22.45%）。臨 床上該癥狀易與消化系統疾病混淆，延誤治療時機，臨床藥師應 對以上兩種情況加以區分，給醫生提供有效建議。

3.3 醫院地高辛血藥濃度監測及用藥信息化管理

2018 年上半 年我院地高辛血藥濃度監測 146 例，與地高辛使用人數有較大 差距，這與臨床醫師對地高辛中毒的危害性認識不足有關。對 此，臨床藥師利用合理用藥軟件，制定用藥規則，對連續使用地 高辛片 7d 的患者，彈框提醒醫師測定地高辛血藥濃度。經制定 規則提醒后，2018 年下半年測定 206 例，增幅為 41%，干預效果顯著。臨床藥師審方時發現非心血管專科醫師根據患者心率前 期開具地高辛片 0.5mg，雖在說明書推薦范圍內，但非專科醫師 缺乏對該藥物安全性認識引起監測不到位，經與心血管內科醫 師商定，臨床藥師利用合理用藥軟件，制定用藥劑量限定規則， 限定醫囑/處方開具地高辛片時，每日劑量不得超過 0.25mg。經 統計，2018 年上半年發生 4 例觸發該規則，下半年實施信息化 管理后未發生超劑量開方現象，實現了事前干預效果。