麻醉方式的選擇對(duì)麻醉效果至關(guān)重要，目前尚 沒(méi)有一種麻醉藥物能夠滿足理想麻醉的要求，故臨 床常采用聯(lián)合用藥。隨著平衡麻醉概念的提出，靜 脈麻醉藥和阿片類鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合使用能夠增加麻醉效 應(yīng)，減少麻醉藥量，降低單藥不良反應(yīng)，加快術(shù)后蘇 醒。丙泊酚( propofol) 是靜脈麻醉藥，起效迅速，持 續(xù)時(shí)間短，蘇醒快，能快速透過(guò)血腦屏障達(dá)到中樞神 經(jīng)系統(tǒng)發(fā)揮作用，幾乎無(wú)蓄積。瑞芬太尼( remifentanil) 是一種超短效的阿片類藥物，具有清除半衰期 短、起效快、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)的特點(diǎn)，與芬太尼相比安全 性較高，對(duì)心血管系統(tǒng)影響小。聯(lián)合應(yīng)用丙泊酚和 瑞芬太尼麻醉誘導(dǎo)和維持效果確切可靠，不良反應(yīng) 少，術(shù)后蘇醒快，目前已廣泛應(yīng)用于各類手術(shù)。丙泊 酚是常用藥物，現(xiàn)作為靜脈麻醉藥供臨床使用，但越 來(lái)越多的證據(jù)表明，丙泊酚具有鎮(zhèn)痛作用。國(guó) 內(nèi)關(guān)于丙泊酚和瑞芬太尼鎮(zhèn)痛相互作用的研究較 少，國(guó)外研究對(duì)兩者相互作用的性質(zhì)報(bào)道不一。實(shí)驗(yàn)通過(guò) 3 種小鼠疼痛模型考察丙泊酚和瑞芬太尼的 鎮(zhèn)痛效果，并采用等輻射分析探討其相互作用關(guān)系。

MB 型數(shù)顯恒溫?zé)岚? 北京科偉永興儀器有限 公司) ; YLS-12A 型鼠尾光照測(cè)痛儀( 濟(jì)南益延科技 發(fā)展有限公司) ; BSA124S 型萬(wàn)分之一電子天平( 北 京賽多利斯儀器系統(tǒng)有限公司) ; XW-80A 型漩渦混 合儀( 海門市其林貝爾儀器制造有限公司) 。 丙泊酚注射液( 英國(guó)阿斯利康制藥有限公司， 規(guī)格: 10 mg·ml － 1 ，批號(hào): JB374) ; 鹽酸瑞芬太尼 ( 宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào): 20160197) ; 丙 二醇 ( 分 析 純，天津市福晨化學(xué)制劑廠，批 號(hào): 20170320) ; 冰醋酸( 分析純，天津市福晨化學(xué)制劑 廠，批號(hào): 20170905) ; 無(wú)菌注射用水。

健康清潔級(jí)昆明小鼠，雌性，體質(zhì)量 18 ～ 24 g由第四軍醫(yī)大學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心提供，動(dòng)物質(zhì)量合格 證 號(hào): 醫(yī) 動(dòng) 字 第 01-3049，生 產(chǎn) 許 可 證 號(hào): SCXK2007007。所有動(dòng)物提前 1 周購(gòu)入，清潔級(jí)動(dòng) 物房常規(guī)飼養(yǎng)，環(huán)境溫度為( 22 ～ 25) ℃，相對(duì)濕度 55% ～ 65% ，自由進(jìn)食飲水，自然晝夜節(jié)律光照。

采用序貫法研究瑞芬太尼、丙 泊酚或者瑞芬太尼-丙泊酚聯(lián)用時(shí)的鎮(zhèn)痛作用，計(jì)算 半數(shù)有效量( ED50 ) 。將 40 只小鼠隨機(jī)分為 4 組: 對(duì) 照組、瑞芬太尼組、丙泊酚組、瑞芬太尼 + 丙泊酚組， 每組 10 只。瑞芬太尼的初始劑量為 10 μg·kg － 1 ， 丙泊酚的初始劑量為 1 mg·kg － 1 ，丙泊酚和瑞芬太 尼聯(lián)合用藥時(shí)，其中瑞芬太尼和丙泊酚的初始劑量 分別為0． 5 μg·kg － 1 和0． 05 mg·kg － 1 。藥物劑量 根據(jù)前期實(shí)驗(yàn)結(jié)果及文獻(xiàn)確定。各組小鼠均 采取尾靜脈注射途 徑 給 藥，給 藥 容 積 為 10 ml · kg － 1 ，注射速率均控制在0． 01 ml·s － 1 。實(shí)驗(yàn)時(shí)間 均安排在 08: 00 ～ 14: 00。

實(shí)驗(yàn)前使小鼠適應(yīng)環(huán)境 1 ～ 2 d，室 溫控制在 25 ℃。挑選接觸熱板( 55 ℃ ) 后舔后足潛 伏期 ＜ 30 s 的小鼠用于實(shí)驗(yàn)，剔除潛伏期 ＞ 30 s 和 跳躍的小鼠。小鼠給藥前測(cè)定 1 次舔后足潛伏期， 10 min 后靜脈注射給藥。秒表記時(shí)，給藥后 3 min 和 5 min 再次測(cè)定舔后足潛伏期，以舔后足潛伏期 ＞ 60 s 為 鎮(zhèn) 痛 指 標(biāo)，記錄有效鎮(zhèn)痛動(dòng)物數(shù)，采 用 Bliss 法計(jì)算 ED50及 95% 可信區(qū)間。

實(shí)驗(yàn)前使小鼠適應(yīng)環(huán)境 20 min，室 溫控制在 25 ℃。將小鼠裝入固定盒，在距尾尖 5 cm 處作記號(hào)，將尾尖浸入( 55． 0 ± 0． 5) ℃ 熱水至記 號(hào)處，挑選 3 ～ 10 s 尾尖甩出水面小鼠用于實(shí)驗(yàn)。 給藥前測(cè)定 3 次甩尾時(shí)間，每次間隔 2 min 以上，第 1 次不計(jì)，取后 2 次的平均值作為基礎(chǔ)痛閾值。然 后靜脈注射給藥，注射操作嚴(yán)格掌握在 60 s 內(nèi)，給 藥失敗的小鼠剔除。記錄甩尾潛伏期，秒表記時(shí)，測(cè) 定給藥后 2 min 時(shí)甩尾時(shí)間，以比基礎(chǔ)痛閾值延長(zhǎng) 1 倍以上 為 鎮(zhèn) 痛 有 效，采 用 Bliss 法 計(jì) 算 ED50 值 及 95% 可信區(qū)間。

各組小鼠均靜脈注射給藥 1 次，給藥 1 min 后腹腔注射0． 7% 冰醋酸( 0． 2 ml /10 g) ，記錄注射后 20 min 內(nèi)的扭體次數(shù)，并計(jì)算扭體 次數(shù)均值及抑制扭體反應(yīng)次數(shù)百分率。抑制百分率 ( % ) = ( 對(duì)照組扭體次數(shù)均值-給藥組扭體次數(shù)均 值) /對(duì)照組扭體次數(shù) × 100% 。控制室溫為 20 ～ 22 ℃扭體反應(yīng)最典型，對(duì)照組小鼠扭體反應(yīng)次數(shù)一般 在 20 ～ 30 次為宜。本實(shí)驗(yàn)主要是應(yīng)用冰醋酸注入小鼠腹腔內(nèi)的化學(xué)刺激，引起深的、大面積而持久的 疼痛刺激，致使小白鼠產(chǎn)生“扭體”反應(yīng): 腹部?jī)?nèi)凹、 軀干與后腿伸張、臀部高起。

根據(jù)文獻(xiàn)，采用等輻射方 法分析瑞芬太尼與丙泊酚鎮(zhèn)痛作用的相互影響，即 將瑞芬太尼的 ED50標(biāo)在橫坐標(biāo)上，丙泊酚的 ED50標(biāo) 在縱坐標(biāo)上，標(biāo)注其可信區(qū)間，兩點(diǎn)相連即為相加 線，并把兩藥合用的 ED50 標(biāo)在坐標(biāo)上，根據(jù)所在位 置判斷其相互影響，如合用時(shí)的 ED50落在相加線的 左側(cè)則兩藥為協(xié)同作用，如落在相加線右側(cè)則兩藥 為拮抗作用，如落在相加線上則為相加作用。采用 Algebraic 法分析聯(lián)合用藥組中瑞芬太尼和丙泊酚的 ED50分別占單用藥時(shí) ED50的分?jǐn)?shù)之和( 相互作用指 數(shù)，γ) ，從而判定兩藥間的相互影響: γ = ED50 mix / ED50 remifentanil + ED50 mix /ED50 propofol，ED50mix為實(shí)際測(cè)量 值。γ = 1 為相加效應(yīng); γ ＞ 1 為拮抗作用; γ ＜ 1 為協(xié) 同作用。ED50 理論值( ED50 add ) = f × ED50 remifentanil + ( 1-f) × ED50 propofol，其中 f = 0． 5。

采用 SPSS 10． 0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，所有指 標(biāo)以 x珋± s 表示，采用 t 檢驗(yàn)，聯(lián)合用藥組的 ED50值 及其 95% 可信區(qū)間( CI) ，以等輻射分析法判定相互 作用關(guān)系，以 P ＜ 0． 05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 圖 1 熱板法模型等輻射圖

丙泊酚和瑞芬太尼均呈劑量依賴性提高了痛閾 值。通過(guò)上下法，計(jì)算出瑞芬太尼和丙泊酚的 ED50 分 別 為 ( 40． 98 ± 2． 71 ) μg · kg － 1 ( 95% CI: 38． 27，43． 69) 和( 8． 77 ± 1． 93) mg·kg － 1 ( 95% CI: 6． 84，10． 70) 。圖 1 結(jié)果顯示，ED50 mix落在相加線的 左側(cè)。經(jīng)計(jì)算得出: ED50mix = ( 2． 07 ± 0． 42) mg· kg － 1 ，組合藥物中瑞芬太 尼和丙泊酚的比例為 1 ∶ 212，其中含瑞芬太尼9． 72 μg · kg － 1 ，丙 泊 酚 2． 06 mg·kg － 1 ，兩藥的用量均顯著小于各自單用的 ED50值。計(jì)算得 ED50add為( 4． 28 ± 1． 54) mg·kg － 1 ， 其中含瑞芬太尼20． 09 μg·kg － 1 ，丙泊酚4． 26 mg· kg － 1 ，γ = 0． 28 ＜ 1。ED50 mix和 ED50add比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P ＜ 0． 05) 。結(jié)果表明，在熱板法中瑞芬 太尼和丙泊酚具有協(xié)同作用。

3 討論

丙泊酚作為一種靜脈麻醉藥，之前認(rèn)為其鎮(zhèn)痛 作用不明顯。但是，有越來(lái)越多的證據(jù)表明丙泊酚 有鎮(zhèn)痛作用，應(yīng)用亞睡眠劑量丙泊酚有明顯的抗傷 害反應(yīng)的作用。在臨床實(shí)踐中，丙泊酚也可單 獨(dú)用于無(wú)痛取卵術(shù)和硬膜外麻醉的輔助用藥。 本課題組前期實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明丙泊酚可協(xié)同阿芬太尼 對(duì)福爾馬林炎性痛的鎮(zhèn)痛作用。丙泊酚鎮(zhèn)痛作 用的機(jī)制可能與體內(nèi) GABA 受體有關(guān)，并且脊髓的 δ 阿片受體也參與其鎮(zhèn)痛作用的產(chǎn)生。瑞芬太尼 為阿片類鎮(zhèn)痛藥，作用于 μ 受體，具有起效快、鎮(zhèn)痛 作用強(qiáng)的特點(diǎn)，是目前臨床應(yīng)用較廣泛的一類麻醉 藥。丙泊酚和瑞芬太尼聯(lián)合使用能夠增加麻醉效 應(yīng)，減少每種麻醉藥量，降低單藥的不良反應(yīng)，獲得 了完善的麻醉和術(shù)后蘇醒。本課題組前期文獻(xiàn) 驗(yàn)證了阿芬太尼和丙泊酚可能是通過(guò)抑制 pEＲK、cfos 的表達(dá)從而產(chǎn)生協(xié)同鎮(zhèn)痛作用，然而瑞芬太尼和 丙泊酚的協(xié)同作用機(jī)制尚不明確，有待進(jìn)一步研究。